ﾖｺ 2.5㎝

特別教育修了証申請書 　

２枚必要

ﾀﾃ 3.5㎝

再交付・書替　　　　　　　　　　　　　　　　　　

クレーン運転・
写　真

ア ー ク溶接

（この申請書に１枚貼付）
（修了証用に１枚添付）　

低圧電気取扱・酸素欠乏等危険作業

※	再交付・書替手数料は、1000円です。
				
	氏   　　名			

	生 年 月 日	    昭和・平成　　　　　年　　　　月　　　　日　生		
				
		(〒   　 -   　  )		
	住      所			

電 話 番 号	

						
	交 付 番 号	　　　　　　　　　 	交付年月日	   　  年 　　月 　　日		

	理       由			

	備　　　　考	　※　再交付年月日　　　　令和　　　年 　　月 　　日		

　　 　　高知労働基準協会長殿
　       〒780-0816　高知市南宝永町5-11　山二ビル4Ｆ
　　　　　　　       TEL 088-885-4300   FAX 088-885-4301

　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　㊞